財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

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常見問答

  1. 本計畫是否對於洞巾有相關規定?

    A: 本計畫對於洞巾規格雖沒有統一規定,但歸納示範中心實際執行經驗,建議單一洞巾長度300公分以上、寬度152-180公分,使足夠將病人從頭到腳完全覆蓋,以及足夠覆蓋兩側床緣為宜;洞口位置建議頂端至洞口100公分;洞口大小建議直徑10-12公分,提供醫院自行參考評估,訂定合適之洞巾規格。

  2. 稽核更換輸液管路遵從性之方式及原則為何?

    更換輸液管路稽核需以(1)現場觀察病人輸液管路更換日期的標示(2)並詢問臨床護理人員更換輸液管路時間之方式進行;以上2項正確(若現場無個案可觀察則以詢問結果判定),本項視同『遵從』,若其中有1項錯誤,本項視同『未遵從』。另針對管路更換時間為:未接受血液、血液製品或脂質輸液的管路,至少每7天更換;接受血液、血液製品或脂質輸液的給藥管路,24小時內更換;接受propofol的給藥管路,12小時內更換。​

  3. 中心導管置放所需材料是由護理人員還是醫師備取所需物品?是否需告知備物時間嗎?

    A: 中心導管置放所需材料之備物人員由院方自行規範,原則上單位如果熟悉備取用物方式,應可於5分鐘內完成備物作業;稽核方式主要由稽核人員於實地觀察單位物品是否有集中置放及備物之流暢度;備取物品時若需到其他單位取用相關用物(局部麻醉劑除外),則不屬於「集中置放」。

  4. 稽核時『中心導管組合式照護措施』及『每日照護評估流程正確性』需情境模擬時,但由於醫院沒有足夠的空間,是否可以選擇到臨床技能中心、治療室或單位會議室等進行操作?

    A: 因為實地稽核時會觀測從備物到置放執行操作的連續過程,並考量受測人員方便性,建議在臨床單位找空床或推床模擬操作。但如果臨床單位空間有限,可由醫院考量是否請受抽測單位完成備物後,連同操作人員一併至臨床技能中心或單位會議室執行。

  5. 何謂工作車(設備車)?工作包?換藥車能算工作車嗎?

    A: 所謂工作車(設備車)是於平常已將中心導管置放所需材料放置於一台車上,才稱做工作車(設備車);一般常規使用之換藥車不能算本計畫之工作車(設備車)。此次計畫所規範為於臨床單位已備有之工作車(設備車)或工作包即可,並無強制要求每家醫院需備有工作車(設備車)。

  6. 將中心導管裝備放置於置物箱,算工作車嗎?

    A: 原則上工作車(設備車) 是於平常已將中心導管置放所需的材料放置於一台車上,才稱做工作車(設備車),放置於置物箱不算是工作車,但因物品已集中放置,又可提高可近性,此作法仍屬遵從。

  7. 請問中心導管相關血流感染收案一致性實地稽核期程為何?是否由感染管制師評估?每家醫院收案標準不同,如此是否易產生意見不合?

    A: 中心導管相關血流感染收案一致性規劃為第一類醫院於第一季及第二季進行稽核(5月及9月),第二類醫院於第二季及第三季進行稽核(8月及10月),由感染管制師評估收案一致性,但同行的稽核員可協助確認調閱之病歷有無放置中心導管。負責稽核的感染管制師針對病歷中之資料進行稽核表的填寫與記錄,於現場並不需要將血流感染收案一致性稽核結果提供與受稽醫院核對。

  8. 感染管制師查看病歷部份,受稽醫院有收案,醫院是否有自評部份可以提出?

    A: 會請受稽醫院進行自評,即先將無置放中心導管全部個案之病歷號,填入「中心導管相關血流感染收案一致性實地稽核表-無置放中心導管」表格中;有置放中心導管全部個案之資料,填入「中心導管相關血流感染收案一致性實地稽核表-有置放中心導管」表格中,以利稽核委員進行核對。

  9. 若個案有腹瀉症狀,但未做糞便培養,至少一套血液檢體培養出大腸桿菌,且病人身上有放置中心導管,是屬於續發性血流感染或CLABSI?另外,病人2套不同的血液檢體培養出表皮菌,在其他傷口也培養出相同表皮菌,這樣算是繼發性血流感染還是CLABSI?

    A: (1) 因為沒有其他部位培養出相同細菌之結果,故收案為CLABSI。(2) 因為其他傷口培養出相同表皮菌,無法排除與其他感染部位無關,故不收案為CLABSI。

  10. 有關「中心導管照護品質提升獎補助計畫-實地稽核」需抽測病歷是否可以提前通知受稽醫院?

    A: 本計畫「中心導管照護品質提升獎補助計畫-實地稽核」因需由參與醫院通報至TINS系統資料擷取,時間上較難提前。

  11. 病人Port-A底座,要做化學治療放置短針,那是查看底座的感染還是查看短針感染率?

    A: 依據收案定義,發生血流感染時或曾於感染前48小時內使用中心導管者,才算是中心導管相關血流感染;無須區分是因Port-A底座或短針所引起。

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