醫療品質雜誌-第4卷第6期(售罄絕版)

單元 主題 摘錄內容 特別企劃 臺灣醫教育趨勢-談推動一年期畢業後一般醫學訓練 　　2003年國內發生SARS疫情暴露我國醫療體系及醫學教育體系的缺失，故本署2003年8月提出了重整臨床醫師養成訓練改革計畫—「畢業後一般醫學訓練－因應SARS疫情醫師人力儲備計畫」，主要是讓每位新進第一年住院醫師均接受為期３個月的「畢業後一般醫學訓練」，藉此逐步導正國內過早專科化的住院醫師訓練制度。實施初期受限於師資及醫院的配合準備，第一階段只規劃三個月的訓練期程，目的在讓醫師補強一些常見內科與外科的疾病診察、病歷書寫、身體評估及感染控制等基本臨床診療技能，同時增加實證醫學、醫療倫理、病人安全等有關於照護品質醫學知識，也讓年輕醫師瞭解到必須以「全人照護」的理念與方法，來治療與照顧所有的病人。 　　有鑑於目前6個月的「畢業後一般醫學訓練」時程過短，不足以完成所有113項核心課程與能力之訓練；另一方面，住院醫師先申請專科再至各科部接受一般醫學訓練，除容易被視為各科部人力外，受訓者也會認定該訓練非其專科所需要，致使動機較為薄弱而影響訓練成效。爰各界已均有共識應推動新進醫師不分科之「一年期畢業後一般醫學訓練」，故本署自2008年起，積極訂定「一年期畢業後一般醫學訓練計畫」課程，以及進行各項配合措施，並將於2011年7月1日起，正式實施「一年期畢業後一般醫學訓練」。 焦點話題 醫療器材產業發展趨勢與國內管理現況          目前醫療器材產業有兩項重點發展趨勢，一是已開發國家高齡化社會的預防醫療。由於高齡化社會所帶來的醫療支出日益高漲，加上少子化的影響，使預防保健、居家照護器材（如：血糖計、血壓計、遠距醫療設備等）需求將逐年上升。另一個則是新興國家的基礎醫療建設，平價化醫材將成為新興國家的需求趨勢。由過往的經驗可知醫療器材市場是較不受景氣影響的產業之一，2006-2011年的預期平均成長率約6%以上，2009年全球醫療器材市場規模已達2,216億美元，2010年預期可達2,362億美元以上，2014年後估計更可達3,000億美元以上。現階段美國為醫療器材最大的市場，佔4成左右；其次為歐盟約2.5 成；亞洲國家中的日本佔了約1成的比率，而臺灣市場僅佔0.6%，全球排名為24左右。 衛生醫療政策 把健康兜在一起-談「門診整合式照護計畫」          臺灣的人口結構逐年老化，多重慢性病的盛行率也越來越高；在我國醫療照護系統中，多重慢性病人已成為最重要的資源使用者。依據健保局分析資料顯示，多重慢性門診病人（排除急重症患者）全年多數固定在一家醫院就醫者（意即忠誠病人），佔了全體就醫人數的3.5%（約65萬人），但其使用的醫療費用高達19.3%（約325億）。這些病人光是為了個別疾病或症狀前往醫院往返奔波就需耗費不少時間成本，再加上每次要自付掛號費及部分負擔等的金錢成本，以及穿梭在每個科別的重複用藥、檢查等醫療服務成本，若還有家人陪伴就醫，更是難以算計的精神與體力成本。因此，要如何改變現行的醫療照護模式，讓醫院針對這些多重慢性病人提供整合性照護服務，乃為當務之急。 感染管制專欄 推行全國醫院手部衛生運動          醫療照護相關的感染是反映醫療品質及病人安全的一項重要指標，且醫療照護相關感染會顯著地增加病人的罹病率、死亡率及經濟上的支出。良好的手部衛生是降低醫療照護相關感染發生最經濟有效且易行的方法之ㄧ，防範多重抗藥性細菌，如：近日報導且國際間皆高度關注之超級抗藥菌NDM-1腸道菌，或抗藥性金黃色葡萄球菌等感染，亦以此為重要預防措施；但根據WHO的估計，全球醫療照護工作者在照護病人過程中，平均仍約有60%的時機未確實執行手部衛生。因此，WHO自2005年結合病人安全，大力推動手部衛生運動，於2009年延續倡導「拯救生命：清潔雙手（Save Lives:Clean Your Hands）」活動，強調醫護人員在手部無明顯髒污時，應優先使用酒精性乾洗手液執行手部衛生；同時透過宣導在照護點普遍設置或隨身攜帶酒精性乾洗手液的方式，達到手部衛生資源可近性的目標；以及發展「手部衛生五時機」概念，將手部衛生整合入醫療照護工作者的常規工作流程中，在維持最大保護效果的前提下，減少手部衛生的複雜度及執行次數，並據此建立一致的教育訓練、成效評估及報告回饋機制，以提升醫護人員執行手部衛生的遵從率；目前國際間已有30多個國家響應，辦理全國性或區域性的醫療機構手部衛生推廣運動。 評鑑專欄 運用團隊合作之評鑑模式確保病人安全－ 以醫療儀器與器材之管理為例 　　醫療服務價值鏈之完成需仰賴各種不同專長之專業人員間的溝通與合作，以急重症診療服務之價值鏈為例，病人由急診進入醫院後，開始接受檢傷分類、緊急處理、專科會診、接受各種檢驗與檢查（如：CT或血液檢驗），並依病情需要轉至開刀房或加護病房等相關單位；要完成這些服務需要各種不同專業之醫師、護理、醫技與行政管理、醫工、資訊等人員之間順暢的溝通及共同合作，若因團隊溝通不良，極易影響病人之安全。依據美國The Joint Commission（TJC）在2006年，針對1995~2004年間之警訊事件（Sentinel events，2,966件）根本原因分析調查，發現主要原因為溝通不良；其中外科手術開錯邊與用藥錯誤之警訊事件，仍以溝通不良造成之因素為最高。美國學者Gittell（2009）曾藉由自己就醫的實際經驗，進行醫院團隊合作研究；以髖關節置換為例，其獲得結論如下：當關聯式協調（共同目標、相互尊重與溝通頻率）增加一倍時，可大幅提高品質績效（病患滿意度、免於疼痛、靈活度）、效率績效（減少住院日數）與員工之滿意度。由以上之調查與研究可知，團隊合作與溝通對於提升病人安全與醫療服務品質之重要性。 病人安全 利用高擬真情境模擬訓練以提升醫療團隊合作 　　自1999年IOM建議醫療產業可考慮運用模擬方法或是仿效航空業的組員資源管理（crew resource management, CRM）模式發展跨部門的團隊訓練模式以減少醫療錯誤和促進病人安全後，利用醫療團隊訓練促進病人安全的相關研究便開始蓬勃發展。目前醫療產業以CRM為基礎的團隊訓練為其主流，此類訓練模式通常分成兩種型態：以情境模擬為基礎（simulation-based）及以課堂教學為基礎（classroom-based）。以CRM為基礎的團隊訓練，不論其受訓對象是單一專科或多科專業，或是授課方式以情境模擬，甚或是課堂教學，其目標都是希望藉由醫療團隊成員之間協調合作的改善而提升其績效，並進而預防醫療錯誤。 　　回顧文獻可以發現早在1989年，Gaba所領導的團隊即參考航空界的CRM課程，發展出針對麻醉科單一專科的團隊訓練(Anesthesia Crisis Resource Management，ACRM），這也是醫療界首次利用高擬真情境模擬和CRM原理進行醫療團隊訓練。該課程中40%是強調有關手術中病人狀況的醫療知識技能訓練，60%是針對病人複雜危急情況的團隊合作及危機處理技巧[6-8]。而今利用高擬真情境模擬訓練發展以CRM為基礎的團隊合作訓練課程，已成為近年來急重症教育訓練的趨勢。利用ACRM所發展出的原則，進行醫療團隊合作訓練已經廣泛運用在各個醫療專科的領域 性別與健康 「未成年懷孕」面面觀          由於社會的變遷、資訊科技的進步、性觀念的開放，青少年性行為提早，青少年懷孕的議題越來越受重視，而且青少年在身心尚未成熟之際，面對懷孕過程身心的巨變，可能會遭遇生理、心理的問題，也可能替本身、家庭與社會帶來沈重的負擔。我們醫護人員在面對這個議題時，不單單是要處理醫療上的問題，也要同時思考相關的心理、精神、行為、家庭、社會的問題，給予全方面的關注。當然確定青少女懷孕後，她們可能選擇繼續或是終止懷孕。終止懷孕有許多的面向值得討論，限於篇幅本文並不做討論。而青少年選擇繼續懷孕者會有較大的機會面對早產、低體重兒、新生兒死亡、兒童虐待等問題，其後的母親的失業以及學業無法完成等問題也會接踵而至。給予適當的產前及產後照顧、營養、社會支持，讓青少女懷孕能生下健康足月兒、產後媽媽與嬰兒都能有正常的生活與發展的機會，是值得大家共同關注與努力的！