財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

關於醫策會

常見問答

  1. 學習護照的包含項目包含?其中學習記錄是否可用E-learning線上學習記錄取代,抑或只能用紙本抄寫?

    A: 建議佐證資料之學習歷程檔案(或學習護照),此無要求制式格式,紀錄內容由醫院依訓練需求決定,亦可電子化,惟紀錄方式應能達到可使受訓人員清楚教學訓練之規劃、進度與成果。

  2. 今年醫事人員職類有規範「同一教師同時間指導實習學生及受訓人員之人數上限」,請問醫師類是否有相關規定?

    A: 請依實習醫學生、PGY及住院醫師之師生比規範執行,意指同一位教師可同時至多指導4位實習醫學生、1位PGY及3位住院醫師。

  3. 【急性一般病床100床以上】醫院評鑑基準「2.8.8病理診斷作業具有完備的品質保證措施」,優良項目5「癌症診斷報告格式符合需求,且應有雙重檢核機制(Double check)」,本院位於離島,相關檢驗會送回本島進行,請問「雙重檢核機制」如何執行?

    A: 醫院雖委外單位進行檢驗,但仍有責任了解檢體之檢驗報告,故建議與委外檢驗單位確認其如何執行「雙重檢核機制」。

  4. 【急性一般病床99床以下】醫院評鑑基準「2.8.9具備合宜的放射診斷(含核子醫學)設備,並能確保其功能正常運作與環境安全」,本院未設有核子醫學,也無設備,是否可以免評?

    A: 本基準可免評條件為「未設有放射診療設施及核子醫學儀器者,可自選本條免評」,係當放射診療設施及核子醫學儀器二者均未設置時,本基準始可免評;而放射診療設施及核子醫學儀器之認定,可參照「醫療機構設置標準」第三條附表(一)綜合醫院、醫院設置標準表修正規定。故若醫院有放射診療設施,而無核子醫學儀器,本條文仍需進行評量,惟核子醫學對應之評量內容不予評核。

  5. 醫院評鑑基準「2.8.11放射診斷(含核子醫學)作業具有完備的品質保證措施」,符合項目2「影像診療報告應由放射線(診斷)科專科醫師或核子醫學科專科醫師製作;報告內容需適當詳實」,本院為49床以下骨科醫院,設有一般攝影X光跟移動式X光機,惟鄰近醫院難以找到放射科專科醫師支援,則是否可由其他科醫師製作影像診療報告即可?查「醫療機構設置標準」、「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」中皆未提及應由放射線(診斷

    A: 基於提升醫療品質,依本項基準及評量項目影像診療報告,仍應由放射線(診斷)科專科醫師或核子醫學科專科醫師製作。

  6. 【急性一般病床100床以上】醫院評鑑基準「2.7.6訂有醫療照護人員預防接種、體溫監測及胸部X光檢查等保護措施,並據以落實執行」,優良項目「3.依據我國相關指引與建議執行疫苗注射等措施,其中應包括MMR預防接種,如:高風險單位、新進人員須優先完成接種。新進人員應提出麻疹及德國麻疹抗體陽性證明或完成MMR疫苗接種紀錄」,有關MMR預防接種係屬公共衛生議題,建議不納入醫院評鑑基準中。

    A: 待本年度評鑑結束後,彙整評鑑結果,再予研修討論。

  7. 醫院評鑑基準「2.8.7具備符合標準之病理診斷作業程序,並確實執行」,醫院病理診斷作業若為委外檢驗,本條文是否要評?

    A: 本基準可免評條件為「符合下列全部條件者,可自選本條免評:(1)未提供病理診斷服務者;(2)申請『地區醫院評鑑』者」,另於[註] 2提及「以委外檢驗方式之醫院亦屬有提供病理診斷服務」;故醫院病理診斷作業為委外檢驗,本條文仍不可免評。

  8. 認證配分說明10-1,若產婦哺餵全母乳,出院時是否仍須給予「嬰兒餵食計畫」之相關衛教?(104年度)

    A: 產婦出院時雖為全母乳哺餵,惟未來仍會有換奶及添加副食品之需求,故於出院準備計畫中仍須有「嬰兒餵食計畫」之相關衛教內容,包含泡奶方法,以利產婦出院後有處理相關問題之能力。

  9. 由於目前感染管制查核與醫院評鑑2.7章作整併,每年感染管制查核皆有感管委員回饋意見,而醫院評鑑也有評鑑委員回饋意見,若評鑑委員與感管委員查核到同個條文項目時,請問評鑑委員會如何做訪查?針對兩種委員的意見,該如何做處理?

    A: 當年度接受醫院評鑑的醫院,原則上不進行感染管制查核,以避免重複訪查之狀況。評鑑委員會依據近一次感染管制查核結果的意見做參考,並根據實地評鑑所見的實況來進行查核。

  10. 醫院評鑑基準「2.7.5對於暴露於病人血液、體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置(包含切傷等其他出血)訂有作業流程」,建議佐證資料2「醫院安全針具採購及使用紀錄」或是醫院評鑑補充資料表第二篇-「十七、安全針具」所填寫的資料,評鑑委員是否僅依此進行評量?

    A: 實地評鑑時,評鑑委員除參考醫院填報之安全針具採購數量與使用數量等紀錄外,亦會透過抽查個案,了解醫院安全針具使用比率是否符合衛生福利部公布之目標期程規劃。

  11. 醫院評鑑基準「2.6.8手術室以外之麻醉作業應適當執行」,[註]「未於手術室外其他地點執行麻醉作業者(局部麻醉除外),可自選本條免評」,請問有進行門診手術是否可以免評?

    A: 本基準目的在於落實手術室外執行麻醉的標準作業程序,維護病人安全。醫院若有在手術室以外執行全身麻醉或深度鎮靜作業,本條不得免評。

  12. 醫院評鑑基準「2.6.8手術室以外之麻醉作業應適當執行」,[註]「未於手術室外其他地點執行麻醉作業者(局部麻醉除外),可自選本條免評」,局部麻醉的範圍為何?手術室外的局部麻醉,但非手術(如:病人插管),是否可免評?

    A: 醫院若有在手術室以外執行全身麻醉或深度鎮靜作業,本條不得免評。並請醫院訂定相關麻醉指引執行麻醉及非手術醫療作業。

  13. 【急性一般病床100床以上】醫院評鑑基準「2.6.4手術排程管理適當,對於緊急手術有適當的因應措施」,優良項目2「急診手術有資深醫師執行或在場指導」,本評量項目建議移至符合項目。

    A: 待本年度評鑑結束後,彙整評鑑結果,再予研修討論。

  14. 認證配分說明10-1,有關「嬰兒餵食計畫」為何?(103年度)

    指嬰兒出院前應評估需求,給予指導,若有任何問題可透過何種管道諮詢及提供轉介訊息,並呈現於紀錄,以利日後追蹤。嬰兒餵食計畫」內容應包括:(1) 持續哺餵母乳。(2) 回到職場時持續哺餵母乳之方法。(3) 換奶時應諮詢專業人員。

  15. 醫院評鑑基準「2.5.10病房及各部門的藥品供應,訂有妥善配送制度,並有緊急用藥之因應措施」,[註]2所提「原則上儘量減少品項及數量,專科病房以不超過10項為原則」,本院僅30床之綜合病房,常備藥品是否不受10項之限制?

    A: [註]2目前係規範專科病房以不超過10項為原則,綜合病房不受此限,惟仍請儘量減少常備藥品品項及數量。

回頁首